Desde hace varias semanas atrás, un destacado periodista argentino se pregunta al aire en su programa de radio matinal cómo es posible que la tasa de letalidad por Covid-19 (muertes/contagios diarios) en nuestro país sea muy superior a la de otros países del hemisferio norte (EE.UU., etc.). Sin pretender aportar una explicación sanitaria, entiendo que hay varios factores potencialmente importantes, a saber:
- diferencias de calidad del tratamiento médico y/o la salubridad intrínseca de la población en cada país (incluyendo diferencias de edad y composición de género);
- la existencia de un subregistro de contagios domésticos, que conduce a sesgar al alza el ratio entre fallecidos y contagiados (esto es, la tasa de letalidad);
- distinto momento del ciclo de contagios (países del hemisferio norte que transitan una tercera ola y están en la fase ascendente del ciclo, con un número creciente de contagios, y otros países -como la Argentina- que están en la fase descendente del ciclo en su salida de la segunda ola), lo cual impacta de manera diferencial al considerar el ratio entre los fallecidos al presente respecto de los nuevos contagios producidos algunas semanas atrás; y, obviamente,
- distinta cobertura de la vacunación completa en cada caso,
- distinta eficacia de la vacunación parcial y completa (para evitar contagios sintomáticos y fallecimientos) en cada país, dependiendo de qué vacunas se aplicaron y cuál sea la variante de Covid-19 predominante,
- distinta proporción de vacunados que hubieran contraído la enfermedad previamente (por lo cual aumenta su inmunización), etc.
La exploración de los dos último elementos resulta muy compleja en este momento, por lo cual omitiré su tratamiento aquí. En todo caso, sí es posible explorar cuál medida de cobertura de vacunación completa es más relevante: mientras que la medida de cobertura de la vacunación habitualmente considerada en las comparaciones internacionales -en la discusión pública, al menos- es el porcentaje de la población total que completó la aplicación de ambas dosis (más allá de los -relativamente pocos- casos de aplicación de vacunas monodosis en el mundo), no debe omitirse la mayor importancia de la vacunación a la población de mayor edad, cuya probabilidad de fallecer al contraer el Covid-19 es muy superior a la de la población más joven. En efecto, según los datos del primer bimestre de 2021 (previo a la vacunación masiva), en la Argentina la tasa de letalidad del Covid-19 en la población entre 25 y 59 años rondó el 0,35% mientras que en la población mayor de 60 años la letalidad promedio rondó el 9%. Entonces, pese a la referencia habitual a la cobertura de la vacunación completa en la población general, la cobertura más relevante para reducir la letalidad seguramente sea aquélla referida a los mayores de 60 años.
En esta nota exploro la información disponible en Our World in Data (OWID) -brevemente complementada con una búsqueda propia adicional- para responder sobre la importancia de estos distintos factores.
Los datos considerados
OWID pone a disposición en su página web –https://ourworldindata.org/coronavirus– gran cantidad de datos sobre la evolución de la pandemia de todos los países del mundo, incluyendo la evolución diaria de fallecimientos, cobertura de la vacunación con primeras y segundas dosis, cantidad de tests, etc.Sin embargo, en lo que respecta al avance de la vacunación completa según rangos etarios en cada país, la base de datos de OWID se limita a 28 países (entre los cuales no está la Argentina, ni varios de los países salientes en las comparaciones internacionales más frecuentes, como Canadá, Israel, Gran Bretaña y EE.UU.). Así, dado que un aspecto central a evaluar en esta nota es precisamente el impacto diferencial de la vacunación completa general y la vacunación a la población de mayor edad en las diferencias de letalidad entre países, procedí a ampliar mínimamente esta muestra reducida informada por OWID incluyendo datos de cobertura de la vacunación completa en personas mayores de 60 años en Canadá, Israel, Gran Bretaña, EE.UU. y Argentina obtenidos de las páginas sanitarias oficiales de cada país (en el caso argentino, por falta de información al 15 de julio, la misma fue estimada en 60% incluyendo las aplicaciones en personal de salud y estratégico mayor de 60 años y suponiendo que la cobertura de la primera dosis en ese grupo etario era entonces del 80%). Claramente, esfuerzos posteriores podrán ampliar la muestra más allá de los 33 países incluidos aquí, y verificar, revisar y/o precisar las conclusiones obtenidas.
Interpretación de las variables consideradas (y de su temporalidad)
Sobre el subregistro de casos y la letalidad por Covid-19 en el pasado
Los Gráficos 1 y 2 vinculan, en IV.2020 y en la semana del 20 al 26 de agosto de 2021 respectivamente, la letalidad por Covid-19 (fallecimientos como porcentaje de los contagios registrados en igual período temporal) y la tasa de positividad del testeo de Covid-19 (esto es, el porcentaje de tests realizados a personas efectivamente contagiadas). La primera de ellas muestra una fuerte correlación entre la tasa de letalidad y la positividad del testeo en IV.2020 (el coeficientede correlación es 0,73), mientras que la segunda señala que tal correlación desapareció al presente (el coeficiente es -0,08). Así, mientras que en IV.2020 la mayor letalidad por Covid-19 podía estar parcialmente asociada a un subregistro de casos en los países con mayor positividad de testeo -entre ellos la Argentina-, ello no es así actualmente. En efecto, la positividad de los testsrealizados en los distintos países cayó fuertemente desde IV.2020 hasta aquí (del 11,8% al 3,8% en el promedio lineal de los 33 países incluidos en la muestra), de forma tal que aunque es posible que actualmente subsistan subregistros de casos, éstos seguramente sean mínimos.[1]
En todo caso, considerando la situación en IV.2020, también es cierto que la mayor positividad de los testeos en ese entonces señalaba (o estaba asociada con) una estrategia sanitaria más precaria frente a la pandemia, la cual por lo tanto muy probablemente haya estado asociada con una atención sanitaria de menor calidad. Y en tal sentido, la tasa de letalidad en IV.2020 puede interpretarse como una referencia sintética (aunque parcial) de la calidad de la política pública respecto de la pandemia, incluyendo allí calidad de su atención sanitaria, uno de los potenciales factores explicativos señalados inicialmente.
El impacto de la evolución de los contagios sobre la letalidad (y la necesidad de corregir por el ciclo)
Según la experiencia doméstica, el curso de la enfermedad -ya sea hasta el alta o el fallecimiento de cada paciente desde el registro de su contagio-insume en promedio entre dos y tres semanas (un período que se fue incrementando lentamente durante el año 2021 debido a la reducción de la edad promedio de los nuevos fallecidos producto del avance de la vacunación en la población de mayor edad). Es posible, obviamente, que el lapso medio entre la detección del contagio y el fallecimiento de un paciente en cada país sea diferente. En todo caso, al no contar con la información requerida, parece razonable hacer un supuesto uniforme, y a tal fin se considera un rezago promedio común de 21 días (3 semanas) entre un contagio y su eventual fallecimiento.
Omitir el cómputo de tal rezago entre contagios y fallecimientos es irrelevante cuando el número de nuevos casos es estable (o cuando el período de tiempo en que se mide la letalidad es suficientemente extenso, como ocurre al considerar en su totalidad el cuarto trimestre de 2020), pero las diferencias pueden ser significativas cuando los datos de letalidad son diarios o incluso si incluyen promedios semanales. Así, como se observa en elGráfico 3, en la cual se verifica que la cantidad de fallecimientos por Covid-19 (por cada 100.000 habitantes) ha evolucionado de forma muy dispar entre países en las últimas 3 semanas, existe una tendencia o sesgo a que la tasa de letalidad (considerando fallecimientos y contagios dentro de la misma semana) aumente cuando los contagios están cayendo. La fase del ciclo de los contagios (ascendente o descendente) incide en la tasa de letalidad (menor o mayor, respectivamente). En efecto, al computar la tasa de letalidad considerando los fallecimientos semanales respecto de los contagios ocurridos 3 semanas antes tal correlación desaparece, y como se verifica en elGráfico 4 se producen,por ejemplo,los siguientes resultados: en Argentina, la tasa de letalidad cae 1,3 puntos porcentualesde modo tal que pasa de 2,8% (sin corregir por el ciclo de casos) a 1,5% (corrigiendo por el ciclo); en Israel con la corrección por el ciclo sube 0,6% y pasa de 0,3% a0,9%,en Estados Unidos sube 0,4% y pasa de 0,8% a1,2%, y en Canadá sube 1,4% y pasa de 0,7% a 2,4%. Esto es, las diferencias de letalidad entre estos cuatro países se atenúan fuertemente (incluso se invierten comparando Canadá y Argentina) luego de hacer los cómputos con los rezagos apropiados entre contagios y fallecimientos.[2]
Más generalmente, al evitar el sesgo que introduce el ciclo de contagios en la medida “instantánea” de letalidad, la tasa de letalidad en Argentina correctamente medida deja de ser tan alta respecto del promedio de los países considerados en esta muestra: como se observa en elGráfico 5, dicha tasa es en promedio 0,9% cuando no se desfasan los fallecimientos y los contagios y 1,1% cuando ambos se separan 3 semanas, siendo las tasas correspondientes a la Argentina del 2,8% (1,9% mayor) y 1,5% (0,4% mayor) respectivamente.
La vacunación completa a nivel general vs la vacunación completa de la población de mayor riesgo
Si bien la última observación realizada -correctamente medida, Argentina tiene actualmente una letalidad por Covid-19 menor que Canadá, y no tan lejana a las deIsrael y EE.UU., por ejemplo- podría ser suficiente como una primera respuesta a la pregunta que motivó esta nota, tal corrección en el cómputo de la letalidad no elimina las diferencias igualmente observadas entre países. En el caso de Argentina, llama la atención que su tasa de letalidad -corregida por el ciclo- haya caído significativamente desde IV.2020 (1,5% de reducción, más que en el resto de los países considerando su promedio, que -corrigiendo por el ciclo- pasó del 1,6% en IV.2020 al 1,1% en la semana del 20 al 26 de agosto de 2021) pese a que la cobertura de la vacunación completa medida en términos de su población total todavía está rezagada en la comparación internacional (y más aún lo estaba a mediados de julio -punto de evaluación relevante según se explica más abajo). Una posibilidad es que entre IV.2020 y agosto-2021 se haya producido una reducción significativa en el subregistro de nuevos casos(en mayor medida que en el resto de los países tomados en conjunto). Pero también hay otra explicación posible: en la Argentina, lacobertura de la vacunación completa de las personas de mayor riesgo de muerte ante contagios de Covid-19 -los mayores de 60 años en particular- es mucho mayor que respecto de la población general, sin el rezago relativo considerando la cobertura completa en la población total.[3]
En efecto, el impacto de la vacunación en la reducción de la mortalidad por contagio de Covid-19 depende fuertemente de cuál es el riesgo de muerte antes de la vacunación. Por lo tanto, resulta cualitativamente obvio que la vacunación completa de las personas mayores de 60 años debiera tener una mayor incidencia sobre la reducción de mortalidad (y letalidad) por Covid-19 que un aumento en la vacunación completa no concentrada en las personas de mayor riesgo sanitario.
Naturalmente, la cobertura de la vacunación completa debe medirse según el nivel de aplicación de la segunda dosis al menos 2 semanas antes del período en el cual se producen los contagios que luego resultan en fallecimientos (plazo requerido para permitir que aumenten los anticuerpos que reducen fuertemente la probabilidad de fallecimiento en caso de contagio del virus).En tal sentido, los Gráficos 6 y 7 permiten verificar dos hechos estilizados. Por un lado, que las diferencias entre ambos tipos de cobertura (vacunación completa general y de personas mayores de 60 años, en ambos casos al 15 de juliode 2021) son variadas y significativas: si bien en todos los países la cobertura en la población de riesgo es mayor que en la población general (33 puntos porcentuales más alta en promedio), tales diferencias oscilan entre 3% (en Rumania) y 58% (Perú); en efecto, en Perú,Irlanda, Dinamarca, Suecia y Argentina, las distintas medidas al 15-07-21 diferían en 50 puntos porcentuales o más. Y por otro lado,que la tasa de letalidad (corregida por el ciclo de los contagios) está (negativamente) asociada en mayor medida a la cobertura con vacunación completa de las personas mayores de 60 años que a la cobertura de la población general: el coeficiente de correlación es -0,68 en el primer caso, perosólo -0,40en el segundo.
La relevancia de interpretar los datos de letalidad considerando la cobertura de la vacunación completa de la población mayor de 60 años y no de la población general queda clara evaluando un par de casos puntuales. Por ejemplo, al comparar la situación en Polonia y Portugal resultaría muy llamativo (o al menos, no atribuible a diferencias en el avance de la vacunación) que en el primer caso la tasa de letalidad (corregida por el ciclo) es 2,1% y en el segundo caso sólo 0,5% pese a que la cobertura de la vacunación completa en la población general es bastante similar -42% y 45% respectivamente-, pero se comprendería rápidamente que ello es debido a que la cobertura de la vacunación completa en la población mayor de 60 años es 63% en Polonia y 91% en Portugal. También, si se incorpora a Finlandia en tal comparación, sería difícil comprender su muy baja letalidad (corregida por el ciclo, de sólo 0,2%)dada la baja cobertura de la vacunación completa de su población general (sólo 27%), hasta notar que el 71% de su población mayor de 60 años había completado el esquema completo de vacunación 35 días antes.
Un análisis econométrico exploratorio
Las observaciones previas permitieron verificar que las comparaciones entre países o a lo largo del tiempo requieren considerar la fase del ciclo de la pandemia en que se encuentre cada país (para corregir las tasas de letalidad que deben explicarse) y señalar la mayor relevancia de la cobertura de la vacunación completa en las personas de mayor edad (que la cobertura de la vacunación completa de la población general) respecto de la letalidad. Sin embargo, resulta posible explorar en base a un análisis econométrico básico (y preliminar) cuáles son los factores significativos para explicar -de forma complementaria a un análisis sanitario a ser realizado por especialistas, que excede a mi formación como economista- las diferentes tasas de letalidad que actualmente caracterizan a los distintos países.
Así, el ejercicio econométrico preliminar (con las 33 observaciones disponibles), consiste en estimar una ecuación (por mínimos cuadrados ordinarios, OLS) donde la tasa de letalidad de cada país (corregida por el ciclo) dependa de las siguientes variables:
- la calidad de la atención sanitaria y/o de salubridad de la población en general (que aunque no se mide directamente, se aproxima -imperfectamente- en base a la tasa de letalidad verificada en el cuarto trimestre de 2020);
- la cobertura de la vacunación completa (al 15 de julio de 2021, 2 semanas antes de la semana del 31-07 al 06-08 en que supuestamente se produjeron los contagios que derivaron en los fallecimientos contabilizados en la semana del 20 al 26 de agosto);
- la tasa de positividad del testeo (en las primeras 3 semanas de agosto por simplicidad); y
- la evolución de los contagiosrespecto de la situación 3 semanas antes (la cual no debería incidir de forma significativa si la tasa de letalidad fue correctamente corregida por el ciclo en cada país).
A su vez, para permitir verificar la importancia relativa de las distintas medidas de cobertura de la vacunación completa, se examina por separado -en dos regresiones distintas- la capacidad explicativa de la cobertura completa en la población general vs. en la población de mayores de 60 años.
Como se observa a continuación, las regresiones realizadas indican que -además de la letalidad en IV.2020-lo único relevante como predictor de una menor tasa de letalidad es la cobertura de la vacunación completa en los mayores de 60 años (no en la población en general), tanto porque esa variable obtiene significatividad propia en tal caso como porque mejora sustancialmente la capacidad predictiva general del modelo. Además, ambas regresiones también señalan que tanto la positividad del testeo como la evolución de los contagios no son relevantes para explicar las diferencias de letalidad (corregida por el ciclo), de modo tal que aunque sea posible que subsistan subregistros y/o diferencias en la extensión de los períodos de curso de la enfermedad hasta el fallecimiento, éstos seguramente son suficientemente bajos.
| Regresión 1: Cobertura de vacunación completa en la población general como variable explicativa Lago-21 = 0,007 + 0,7 x L2020 – 0,014 x CPG – 0,057 x P + 0,0001 x A, t-Student: (0,89) (3,6)* (1,02) (1,07) (0,97) donde Lago-21es el índice de letalidad (corregido por el ciclo) en la semana del 20 al 26 de agosto de 2021, L2020es el índice de letalidad en el cuarto trimestre de 2020, CPGes el porcentaje de población general con vacunación completa, P es la positividad del testeo de contagios, y A es el aumento de contagios (promedio diario semanal cada 100.000 habitantes) respecto de 3 semanas previas. La capacidad explicativa de este modelo es reducida (R2corr = 37%), mientras que * indica que la variable es estadísticamente significativa al 5%. Regresión 2: Cobertura de vacunación completa a mayores de 60 años como variable explicativa Lago-21 = 0,026 + 0,53 x L2020 – 0,030 x C60+ –0,028 x P + 0,0001 x A, t-Student: (3,33)* (3,27)* (3,65)* (0,63) (0,76) donde C60+es el porcentaje de la población mayor de 60 años con vacunación completa. Ahora, con un R2corr = 56%, la regresión explica casi el 60% de las diferencias en las tasas de letalidad de los 33 países considerados, la (proxy de la) calidad de la atención sanitaria y/o de la salubridad de la población sigue siendo significativa, y -además de ser relevante la constante, que marca una letalidad promedio de 2,6% previo a los ajustes por la calidad diferencial de la atención sanitaria y/o la vacunación- pasa a ser también significativa la cobertura de la vacunación completa (de la población mayor a 60 años), siendo la positividad del testeo y la fase del ciclo de contagios tanto o más insignificantes que en la primera ecuación. |
Cabe notar que la segunda ecuación, aplicada a los datos de Argentina, predice (desechando las variables no significativas) una tasa de letalidad actual (corregida por el ciclo) de 2,4%, esto es, 0,9 puntos porcentuales mayor a la tasa de letalidad actual (corregida por el ciclo) de 1,5%. En tal sentido, dejando fuera las obvias limitaciones de esta regresión, Argentina tiene en realidad una tasa de letalidad levemente menor que la que se explica por su nivel de vacunación completa (en la población mayor de 60 años) y su letalidad en IV.2020 (respecto del resto de los países), sugiriendo que puedenexistir variables omitidas que actúen a su favor (tal vez,por ejemplo, que la calidad sanitaria sea algo mejor de lo que se reflejó en la tasa de letalidad en IV.2020 (particularmente asociada al insuficiente testeo -respecto de otros países- que pudo haber provocado una mayor sobrestimación de tal tasa de letalidad entonces).
Por otra parte, esta segunda regresión también permite estimar que al alcanzar un 90% de cobertura de la vacunación completa en la población mayor de 60 años en el país -partiendo del 60% de cobertura estimada al 15 de julio de 2021- la letalidad por Covid-19 en Argentina caerá1 punto porcentual, bajando desde 1,5% (corregida por el ciclo) hasta 0,5%. En tal sentido, todavía hay espacio para una reducción de la letalidad muy significativa, que en la medida en que los contagios no aumenten permitirá dejar definitivamente atrás lo peor de la pandemia.
Santiago Urbiztondo
[1]La tasa de letalidad en Argentina en IV.2020 según los datos de OWID (coincidentes con la información de los partes diarios del Ministerio de Salud de la Nación) fue de 2,86%, mientras que los valores obtenidos de la base de datos abiertos del Ministerio de Salud (donde los casos y fallecimientos son reportados en los días efectivamente ocurridos sin importar la demora en su registro) indican una letalidad bastante menor, del 1,9%. Por uniformidad de la fuente de los distintos datos utilizados, mantengo el registro de OWID (2,9%), aunque ello obviamente señala más generalmente la posibilidad de que la calidad de los datos sea dudosa.
[2]Los datos de contagios y fallecimientos de Bulgaria y Rumania que publica OWID arrojan -considerando los fallecimientos entre el 20 y el 26 de agosto de 2021 y los contagios registrados 3 semanas antes- tasas de letalidad corregidas por el ciclo de 8,7% y 6,8% respectivamente, varios puntos superiores a las tasas obtenidas sin ajustar por el ciclo de contagios (2,1% y 1,9% respectivamente) y también a sus respectivas tasas de letalidad en IV.2020 (3,7% y 2,2%). Ello genera la sospecha de que hay algún tipo de error de registro en las últimas cifras de fallecidos informadas (tal vez acumulando registros de fallecimientos previos). Por simplicidad, a lo largo de toda la nota (y en particular en las regresiones),en ambos casos se supone una letalidad máxima (corregida por el ciclo) del 5% en la semana del 20 al 26 de agosto de 2021.
[3]Una tercera hipótesis podría explorar si la mayor reducción de la tasa de letalidad en la Argentina se debe a que la edad promedio de los contagios hubiera caído más en nuestro país que en el resto -y que en Canadá, EE.UU. e Israel en particular-. En cualquier caso, ello seguramente estaría asociado con la distinta evolución de la vacunación según los rangos etarios, dimensión examinada más adelante, por lo cual la omisión de esta variable aquí no parece relevante.